Visita Generale

Anamnesi – caratteristiche generali del paziente – caratteristiche cliniche (occhio nudo) delle neoformazioni cutanee

La visita generale si propone di effettuare l'identificazione clinica di un sospetto tumore della pelle maligno e di integrarsi alle metodiche strumentali non invasive presenti nel nostro ambulatorio. La prima tappa prevede l’esame visivo della pelle quale metodo di screening di base nella prevenzione secondaria (diagnosi precoce) dei tumori cutanei e in particolare del melanoma. L’esame clinico generale porta alla valutazione sia della neoformazione riferita dal paziente che di tutto l'ambito cutaneo in condizioni d’illuminazione ottimale e con l’uso di una lente d’ingrandimento. I principali indicatori clinici per l’identificazione del melanoma sono la regola dell’ABCDE e il segno del “Brutto Anatroccolo”. Da molti anni la regola dell’ABCDE (Asimmetria, Bordi irregolari, Colore disomogeneo, Dimensioni > 6 mm, Evoluzione rapida) rappresenta uno strumento didattico di riconoscimento semplice.

Un altro indicatore clinico utilizzato per il riconoscimento dei melanomi è il segno del “Brutto Anatroccolo”. La sua identificazione è correlata al fatto che in un determinato individuo i nevi generalmente hanno le medesime caratteristiche. Il brutto anatroccolo è un nevo con caratteristiche diverse dagli altri nevi e pertanto la possibilità che sia un potenziale melanoma è alta. Rimane infine lo "zoccolo duro" rappresentato dall'identificazione del melanoma nodulare che, per la rapida crescita e le caratteristiche biologiche, è aggressivo e con prognosi infausta. Nel caso di lesioni rilevate sospette (papulose o nodulari), in particolare negli anziani, i parametri di valutazione sono: recente insorgenza, rapida crescita, consistenza dura della lesione ed elevazione.

Ricapitoliamo i diversi passaggi che portano alla diagnosi di un sospetto melanoma:

1. Analisi di tutto l’ambito cutaneo in condizioni di illuminazione ottimale e con l’uso di lente d’ingrandimento;
2. Osservazione diretta della distribuzione del colore e differenza delle caratteristiche geometriche (forma);
3. Valutazione delle irregolarità del profilo (superficie e bordi) associata alle modificazioni temporali;
4. Confronto dei parametri cromatici dei nevi per identificare il “Brutto Anatroccolo” ovvero la lesione più scura;
5. Applicazione della regola ABCDE.

Dermoscopia

La dermoscopia (anche definita microscopia in epiluminescenza, dermatoscopia, microscopia a luce riflessa) è una tecnica in vivo non invasiva che consente di visualizzare strutture e colori peculiari della lesione esaminata, non altrimenti visibili ad occhio nudo. Tale metodica permette di valutare a forte ingrandimento la neoformazione scura o parzialmente pigmentata per individuare la presenza di strutture sub-microscopiche e vascolari, la distribuzione del pigmento migliorando la capacità di riconoscere il melanoma, in particolare nella forma iniziale, dei nevi melanocitici e delle lesioni non melanocitiche (carcinoma cutaneo, cheratosi seborroica, dermatofibroma, angioma, angiocheratoma, etc).

Tale esame può essere eseguito con vari strumenti come il dermatoscopio, lo stereomicroscopio tridimensionale ed il videodermatoscopio. Il primo orientamento nel corso d’esame dermoscopico è legato alla valutazione del colore, del grado di pigmentazione e della sua relativa distribuzione nell'ambito della lesione pigmentata. La melanina rappresenta il pigmento più importante nel determinare differenti pattern strutturali e cromatici. Secondo la localizzazione del pigmento melanico nei vari strati cutanei la lesione pigmentata osservata assume una colorazione differente. Altri colori visualizzati durante l’esame dermoscopico sono le tonalità del bianco indicative di regressione e del rosso correlate prevalentemente alla vascolarizzazione. Nei nevi melanocitici il colore di base è regolare, omogeneo, a limiti sfumati, più addensato al centro della lesione. Nel melanoma e talora nei nevi in regressione invece le aree di pigmentazione sono disomogenee, asimmetriche, irregolari, policrome, localizzate a volte alla periferia della lesione (policromia asimmetrica interna). La presenza di numerose tonalità di colore (più di tre colori), la marcata disomogeneità ed una interruzione improvvisa del disegno pigmentario in periferia possono rappresentare un criterio cromatico importante per la diagnosi di melanoma. Il grado maggiore di atipia melanocitica (sospetto melanoma) è strettamente correlato al numero di strutture, alla loro irregolare distribuzione ed alla presenza di policromia disomogenea (3 colori). In particolare, l’asimmetria dermoscopica, il reticolo atipico e le strutture di regressione sono risultati i più specifici criteri dermoscopici per la diagnosi precoce del melanoma.

Mappatura computerizzata (Mole mapping)

Questa tecnica consiste nel fotografare con una macchina digitale e memorizzare su computer aree ad alta densità di nevi (Total Body Mapping) e/o l'immagine clinica e dermatoscopica di singoli nevi per poterne seguire l'evoluzione nel tempo (dermoscopia sequenziale). Viene utilizzata per monitorare a breve o lungo termine le lesioni con caratteri di atipia in assenza di criteri melanoma specifici in particolare nei pazienti con nevi atipici multipli in cui non sarebbe proponibile una asportazione di tutte le lesioni. La procedura del monitoraggio digitale può essere consigliata solo per multiple lesioni atipiche piane non palpabili, mentre è da evitare sulle lesioni rilevate e palpabili o in presenza di una singola lesione sospetta.

Biopsia Ottica Digitale: la Microscopia Confocale

Il microscopio confocale (Reflectance Confocal Microscopy, RCM) è un recente strumento diagnostico non invasivo, che produce immagini tessutali in vivo con una risoluzione quasi istologica (biopsia ottica digitale). L’RCM impiega un raggio laser a bassa potenza (830 nm, vicino all’infrarosso) che scansiona la pelle orizzontalmente producendo dettagliate immagini in bianco e nero, dall’epidermide al derma papillare superiore con uno spessore che arriva fino a 200-300 µm. Il contrasto delle immagini RCM è dovuto prevalentemente alla differenza nella riflettanza dei componenti tissutali e della melanina citoplasmatica, e le lesioni melanocitiche (nevi e melanomi) rappresentano il tessuto più appropriato per tale metodica. L’RCM ha permesso inoltre di correlare in vivo i parametri dermoscopici con gli aspetti citoarchitetturali delle lesioni melanocitiche e non melanocitiche. Gli aspetti caratteristici del confocale sono generalmente analizzati a tre 3 diversi livelli della struttura cutanea: strato epidermico superficiale, giunzione dermo-epidermica e derma superficiale.

È necessaria la richiesta del dermatologo con le specifiche della lesione (sede e caratteristiche cliniche) prima di poter eseguire un esame di microscopia confocale. Il microscopio confocale presente nel nostro Istituto è il VIVASCOPE 1500. I dermatologi che inviano le lesioni sono tenuti a conoscere i limiti ed i vantaggi dello strumento.

Sistemi di diagnosi computerizzata

Le nuove applicazioni digitali permettono di creare sistemi di diagnosi automatica che aiutino il clinico nella identificazione del melanoma. Il nostro sistema ADAM* (Automatic Data Analysis for Melanoma early detection) è stato sviluppato nel cluster EUTIST-M, European Take-up of Essential Information Society Technologies for Medical applications, dell’Unione Europea. Il software per la diagnosi automatica considera la forma del bordo del nevo, la sua tessitura e e la distribuzione del colore. In pratica vengono analizzati i criteri clinici di asimmetria di forma e colore ABCD attarverso formule matematiche complesse per la diagnosi computer assistita. Tuttavia anche se i parametri matematici sono più oggettivi e riproducibili rispetto alla valutazione clinica, la diagnosi automatica del melanoma rimane ad oggi confinata alla ricerca applicata e la valutazione finale rimane sempre nelle mani del dermatologo esperto.

*Progetto IOR sviluppato con la collaborazione del prof. Massimo Ferri dell’Università di Bologna (Gruppo di Matematica della Visione, Dipartimento di Matematica ed ARCES), CINECA (Bologna) e DS Medica (Milano).

In conclusione

L’autoesame da parte del paziente o con l’aiuto dei familiari permette di diagnosticare la maggior parte dei melanomi ed è considerato un fattore predittivo per il melanoma con spessore sottile. Il riconoscimento clinico della “lesione sospetta” e l’identificazione dei pazienti a rischio per un monitoraggio periodico presso il centro di riferimento specialistico rimangono i punti fermi per la diagnosi precoce. Nella valutazione d’ogni lesione il dermatologo è tenuto ad applicare il percorso diagnostico completo che deve prendere in considerazione tutti i parametri anamnestici, clinici e dermatoscopici. Infatti, la dermatoscopia non può prescindere dall’esame dei parametri clinici, quali l'età del paziente, il fototipo, il numero e la tipologia degli altri nevi, la sede e la storia evolutiva della lesione, etc. che sono in grado di aumentare l’accuratezza della diagnosi finale. Il monitoraggio digitale è utile nella gestione dei pazienti con numerosi nevi atipici mentre i sistemi computerizzati di diagnosi assistita vengono implementati come supporto oggettivo per la valutazione delle caratteristiche clinico-dermoscopiche. Infine la nuova applicazione della microscopia confocale correlata a parametri quasi istologici definisce nuovi criteri diagnostici nella identificazione dei nevi melanocitici, del melanoma in fase iniziale, delle lesioni non melanocitiche e permette di studiare in vivo la biologia e la dinamica delle neoformazioni analizzate.